Blir Skottland eller USA föredömet för framtidens sjukvård?

Denna debattartikel, författad av Lars Taxén, har tidigare varit publicerad i tidningen Internationalen.

Vården i Sverige är baserad på konkurrens. Regionernas politiker lägger en budget som används för att upphandla vård från konkurrerande privata och offentliga vårdgivare. Den som vinner uppdraget får betalt efter hur mycket vård den levererat.
Skottland har prövat denna marknadsmodell men valt bort den eftersom den var ineffektiv och kostnadsdrivande.

“Karolinska universitetssjukhuset varslar 450 medarbetare och chefer inom administration och stödjande verksamhet – Vårdpersonalen kommer att få springa lite fortare helt enkelt, säger Mira Nyberg, huvudskyddsombud på Karolinska” (DN 2023-06-12).

“Oj, det skulle faktiskt aldrig hända i Skottland. Vi har gjort klart för de anställda i NHS, National Health Service, att vi vill att ni medverkar när vi ställer om systemet, men vi försäkrar att ni kommer att få behålla era jobb” (Dave Watson, brittiska fackförbundet Unison, DN 2020-01-15).

Dessa citat speglar två fundamentalt olika uppfattningar om vad som anses viktigast i vården: I Sverige är det budgeten, i Skottland personalen. För att förstå hur man kan se så olika på det som många väljare anser vara den viktigaste politiska frågan, måste man gå till själva grunden för hur vården organiseras och styrs.

Vården i Sverige är baserad på konkurrens. Regionernas politiker lägger en budget som används för att upphandla vård från konkurrerande privata och offentliga vårdgivare. Den som vinner uppdraget får betalt efter hur mycket vård de levererat. Ett klockrent exempel, på hur detta system fungerar, kommer från Kvinnokliniken på Södersjukhuset. 2021 gick den 72 miljoner back, eftersom de ansågs ha “underproducerat för få förlossningar”. Det i sin tur ledde till att man inte hade råd att behålla fem utbildade ST-läkare. Samtidigt som regionen gick med ett överskott på sex miljarder, uppmanades att personalen komma med sparförslag. Ett av dessa var att ”ta bort paprikan på ostmackan” (AB 2021-03-18).

Skottlands sjukvård ingår i NHS, som bildades efter kriget. Aneurin Bevan, sjukvårdsminister 1948, beskrev NHS så här storartat:

Det kommer att ge dig all medicinsk, tandvård och omvårdnad. Alla – rika eller fattiga, man, kvinna eller barn – kan använda det eller någon del av det. Det tillkommer inga avgifter, förutom för några få specialartiklar. Det finns inga försäkringskvalifikationer. Men det är inte en ‘välgörenhet’. Ni betalar alla för det, främst som skattebetalare, och det kommer att lindra dina pengabekymmer i tid av sjukdom”.

NHS var alltså ett system utan privata, vinstdrivna aktörer.

NHS utvecklades delvis olika i England, Wales, Nordirland och Skottland. Under Thatcher-eran på 1980-talet infördes ett konkurrentbaserat system, som fortfarande finns kvar i NHS England. I och med att Skottland fick en utökad självständighet 1997, beslöt man sig för att bryta med marknadstänkandet, och bygga upp ett eget, samarbetsbaserat system i linje med den ursprungliga tanken för NHS. En anledning var att konkurrens som grundläggande princip inte fungerade:

 – Vår erfarenhet är inte att konkurrens driver kvalitet. Tvärtom – 15 års erfarenhet visade att det var otroligt ineffektivt – och dyrt”
Dave Watson, DN 2020-01-15. 2004, efter 7 år, var marknaden i sjukvården avvecklad.

Nu ska det på KDs initiativ (sken)utredas om ett förstatligande av sjukvården kan “komma tillrätta med problemen med bristande tillgänglighet och ojämlik vård”.

Här är det lätt att gå vilse. Förstatligad sjukvård har inget att göra med att avskaffa privata aktörer i sjukvården, tvärtom. Det handlar enbart om vem som ska vara huvudman för vården. Regionerna ska avskaffas och ersättas av “sex professionellt styrda sjukvårdsområden som har kunniga styrelser som vet hur man på allra bäst sätt formar verksamheten” (Läkartidningen 2021-04-12).

Spelplanen är riggad på så sätt att konkurrensprincipen inte får ifrågasättas. Till exempel så ingår bland andra. Irene Svenonius (M) i den parlamentariska kommitté som ska utreda frågan. Hennes grundsyn är att sjukvård kan jämföras med fordonstillverkning (i sin bok Jag vill avskaffa mig själv).

Om man på allvar vill gå på djupet med sjukvårdens problem och ta tillvara Skottlands erfarenheter, måste man utreda åtminstone följande punkter:

• Det avgörande är att fasa ut vinstmotivet som drivkraft inom vården utgående från de förutsättningar vi har i Sverige. Så länge vinstmotivet finns kvar kommer vi aldrig att kunna vara säkra på att vården ges efter hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf om att den som har störst behov ska prioriteras.
• Skottland har byggt upp en infrastruktur för vården där åtta s.k. Special NHS Boards ansvarar för nationellt understöd till regionerna inom olika områden som forskning, planering, utbildning av sjukvårdspersonal, med mera. Resultat är en balans mellan en regionalt förankrad vård och en nationell sammanhållande och stöttande infrastruktur. Hur kan vi bygga upp något liknande i Sverige, som gör det möjligt för regionerna att samarbeta i stället för att som idag, konkurrera med varandra?
• I Skottland garanterar man att personalen är aktivt involverad i de beslut som påverkar dem genom något som kallas “Partnership working”. Där arbetar representanter för den skotska regeringen, NHS som arbetsgivare, fackföreningar och professionella organisationer nära tillsammans för att lösa problem och ta vara på erfarenheter. Hur skulle det kunna göras i Sverige?

Om Tidöpartiernas utredning mot all förmodan skulle resultera i att sjukvården förstatligas, förvandlas den nuvarande smygamerikaniseringen till en cementerad vård där “ingen har något ekonomiskt intresse av att hålla dig frisk, att få dig att må bättre, att ens hålla dig vid liv…; om en oreglerad marknad får ta hand om våra kroppar genererar det profitabel sjukdom snarare än mänskligt välmående.” (Timothy Snyder, Our Malady, 2020).

För att stoppa en sådan utveckling är det absolut nödvändigt att göra det som nu pågår synligt. Det måste bli omöjligt att förverkliga ett systemskifte ”under radarn”. En början till en sådan synvända är att konkret visa på det absurda i det nuvarande tänkandet. Några exempel:

• Tycker du att Dubai ska äga vår vårdcentral i Krylbo?
• SD vill slänga ut Fatima och José som jobbar där. Är det OK?
• Varför ska Mälartåg ägas av en diktaturstat (Kina) i stället för Upplands Lokaltrafik?
• Varför ska vi betala 10 gånger mer för elen än vad det kostar att producera den?
• Varför ska det vara hemligt vilka som äger våra skolor?
• Ska BB finansieras genom att ta bort paprikan från ostmackan?
• Varför vill högern att Dubai ska äga vår sjukvård?
• Hur ska konkurrerande vårdbolag kunna samarbeta?
• Varför ska kontrollen över Upplands elnät ligga i ett styrelserum på andra sidan Atlanten? Osv.

Detta är förstås bara ett första steg. Men givet den stora opinionen för att behålla och utveckla den gemensamma välfärden, kan det leda till att Skottland ses som ett föredöme för framtidens vård, snarare än som nu, USA:s monstruösa modell. I grunden handlar det om ifall sjukvården ska bota, lindra och trösta sjuka människor, eller bli ytterligare ett område för kapitalet att profitera på. Svårare än så är det inte.

Lars Taxén

LÄS OCKSÅ: “Den växande byråkratiska delen av sjukvården har blivit som en gökunge”