Utredningen om vinster i välfärden har nyligen lagt fram sitt slutbetänkande. Den framhåller att till skillnad från mer tekniska verksamheter som t ex byggnation och sophämtning, där det viktiga är vad som görs, är det avgörande inom vård, skola och omsorg hur det görs.
Nu återstår det att se hur vinstfrågan kommer att hanteras mellan regering, riksdag, folklig opinion och i det politiska spelet där de politiska partierna funderar på hur maximal röstmaximering kan uppnås.
Välfärdstjänster kännetecknas av att de ofta kräver individuell anpassning. Utredningen anser emellertid att det går att göra bättre än vad som hittills gjorts.
– “Att använda kvalitetskrav för att minska välfärdsföretagens vinster är däremot inte realistiskt”, skriver utredaren Ilmar Reepalu i Dagens Nyheter 8 maj.
Utredningen i sammanfattning:
- Välfärden behöver bli mer personcentrerad. Huvudmän och andra aktörer måste bli bättre på att samverka runt individen för att kvaliteten inom välfärden ska förbättras.
- Jämlikhet är ett centralt värde i välfärden och en viktig aspekt av kvalitet.
- Medarbetare med rätt kompetens är välfärdens viktigaste resurs och en förutsättning för en välfärd av god kvalitet.
- När verksamhet överlämnas till privata det offentliga kvar sitt ansvar. Det går inte att enbart förlita sig på brukarens val för att uppnå god kvalitet.
Utredningen anser att det inte är möjligt att ersätta en vinstbegränsning med utökade kvalitetskrav.
De mätningar och uppföljningar som görs inom välfärden bör fokusera mer på jämlikhet och fördelning.
För att kunna följa hur offentliga medel används måste det finnas definitioner av begreppet enhet.
Idéburna aktörer bör redovisas särskilt och inte klumpas ihop med de vinstsyftande.
Skattefinansierad vård som utförs av privat aktör bör bedrivas i en separat juridisk person för att kontrollera att människovärdes-, behovs- och solidaritetsprinciperna inte åsidosätts.
Kvalitet mäts i förhållande till målen
Utredningen framhåller att kvalitet är något som värderas i förhållande till ett mål. Vilka mål är då relevanta när man ska värdera välfärdens kvalitet? En möjlighet är att utgå från kundens eller brukarnas perspektiv, vilket självklart är viktigt.
Utredningen anser dock att ett sådant mått kan vara problematiskt inom den offentligt finansierade välfärden där det ofta finns flera olika samhällsmål med verksamheten.
Ett exempel kan illustrera: En läkare gör bedömningen att en patient inte behöver sjukhusvård och patienten blir missnöjd med bedömningen. Men det behöver naturligtvis inte betyda att vårdinsatsen håller låg kvalitet om vi utgår från att läkaren gjort en korrekt medicinsk bedömning.
För att värdera kvalitet i välfärden bör man enligt utredningen utgå från de mål som anges i lagstiftning och andra nationella, regionala och lokala måldokument.
Målen och kraven för skolan, vården och omsorgen kan delas in i tre huvudtyper. Välfärdsverksamheterna ska:
- Ge sådant som ökade kunskaper, god hälsa eller ekonomisk trygghet.
- Bedrivas på ett visst sätt, t ex med respekt för individen och människors lika värde.
- Utjämna skillnader och/eller fördelas efter behov.
Utredningen lyfter fram att kvalitetsmätningar kan ha olika syften, t ex för att mäta utfall på systemnivå eller för att utgöra underlag för förbättringsarbete på enhetsnivå.
Mätningar kan användas för att ge brukare ett underlag med vars hjälp de kan välja utförare av en specifik välfärdstjänst. Detta kan göras genom att olika välfärdsaktörer jämförs och rankas.
Kvalitetsmätningar kan också syfta till att höja kvaliteten i en verksamhet, exempelvis för att de anställda tillsammans ska kunna utvärdera och förbättra sitt arbete.
Mätningar kan användas som ett hjälpmedel för kommuner och landsting att följa upp att de får de tjänster som de har upphandlat eller som de utför i egen regi.
Mätningar kan också bidra till styrning av verksamheter eller hela välfärdssystem, och ge underlag för riksdag, regering och staten när de vill följa upp resultaten av en reform, eller fördela medel.
Vilket mått som bör användas och vilka mätningar som är nödvändiga beror i hög grad på syftet med mätningen men kvalitet kan också utgå från olika perspektiv. Vad som upplevs som kvalitet kan skilja sig mellan brukare, personal, uppdragsgivare eller anhöriga.
Forskning visar t ex att brukares uppfattning om kvaliteten i verksamheten inte ändrats i samband med besparingar, vilket förmodas bero på att brukaren anpassar sina förväntningar till nedskärningarna och försämringarna.
Hur mäts kvalitet?
Utredningen utgår alltså från att kvalitet ska mätas i förhållande till de mål som anges i lagstiftning och i andra nationella, regionala och lokala måldokument. Vanligtvis struktureras kvalitetsmåtten på tre olika sätt.
- Strukturmåtten ska ge en bild av förutsättningarna för verksamheten, exempelvis ekonomiska resurser och personaltäthet.
- Processmåtten ska ge en bild av hur verksamheten bedrivs, till exempel olika typer av riskbedömningar.
- Resultatmåtten ska ge en bild av resultaten i relation till målen för verksamheten, exempelvis elevers skolbetyg.
Inte enkelt att mäta kvalitet
Utredningen pekar på att det ofta sägs att “det som mäts blir gjort”. Omvänt finns det en risk att det som inte mäts inte blir gjort.
Utredningen exemplifierar med att det ofta är produktivitet som mäts. Det är enklare att mäta hur många patienter en läkare träffar per timme, men svårare att bedöma kvaliteten i patientbesöken.
Ett annat problem är att det sällan finns mätningar med ett rättvisande ingångsvärde. Inom t ex skolans område har det visats att vårdnadshavares studiebakgrund är det mest avgörande för elevernas studieresultat. Att eleverna på en skola presterar bra innebär därmed inte självklart att skolan har en god kvalitet och omvänt.
God kvalitet är ofta även en följd av olika verksamheters insatser. En väl fungerande öppenvård kan bidra till en lyckad operation, genom att se till att patienten kommit till rätt vårdinstans i rätt tid.
Läkaresällskapet pekar på att det inom vården saknas vedertagna mått för hur man mäter patienters självbestämmande, kontinuitet, kommunikation, delaktighet, ansvar, trygghet och tillit, bemötande, samråd eller samordning. Sådana kvaliteter riskerar därmed att bli osynliga eller ersättas av enbart brukarundersökningar med de brister dessa har.
Mötet ofta avgörande för kvaliteten men svårt att mäta
Flertalet av välfärdens insatser handlar om att förändra brukarens, patientens eller elevens situation. Grunden för en sådan förändring är ofta det personliga mötet mellan personal och brukare. Att på ett rättvisande sätt mäta kvaliteten i dessa möten är naturligtvis svårt, framhåller utredningen.
Hur mäter man t ex den kvalitet som uppstår när en lärare tar sig tid och uppmärksammar att en elev känner sig utanför i gruppen, eller har en svår situation hemma? Hur mäts den kvalitet som uppstår då en kirurg tar sig extra tid för att förklara en kommande operation för patientens anhöriga? Hur mäter man samtalet mellan en äldre och hemtjänstpersonalen?
Välfärdskvalitet sammanhänger ofta med vad som forskningen beskrivit som personalens förtrogenhetskunskap – en praktisk kunskap och kompetens som kommer till uttryck genom att personalen vet vad som behöver göras i en viss situation. Denna kunskap grundas i den specifika situationen, t ex hur man på ett värdigt sätt bemöter en brukare som inte vill duscha eller äta.
Förtroendekunskapen kan inte detaljstyras eller detaljkontrolleras och är svår att mäta. Tvärtom finns det enligt utredningen en risk att standardiserade kvalitetsmått leder till att utrymmet för denna typ av kunskap och kompetens minskar. Genom standardisering kan således tilliten till medarbetarnas egen kompetens komma att minska.
I slutändan kan standardiserade mått leda till kvalitetsförsämringar genom att de innebär en formalisering av omsorgstjänsterna i strid mot den individanpassning som ska känneteckna en god omsorg.
Brukar- och nöjdhetsundersökningar inte utan problem
Brukarundersökningar kan göras kvantitativt genom enkäter eller kvalitativt genom intervjuer. Sådana undersökningar kan vara mycket användbara för utveckling och förändringsarbete inom verksamheter. Ingen av metoderna är dock oproblematisk, enligt utredningen.
Jämförelser av nöjdhet inom äldreomsorgen bör tolkas med försiktighet. Svarsfrekvensen är ofta låg och enkäterna besvaras oftast av andra än de äldre själva.
Ett annat problem är den s k tacksamhetsfaktorn som handlar om att vissa äldre har låga anspråk och kan känna sig nöjda med en ganska blygsam hjälp. Nöjdhet kan också avspegla skillnader i behovsbedömningar, det vill säga i en tjänsts omfattning, snarare än innehållet i själva tjänsten.
När det gäller förskola och skola är det sällan de elever och barn som finns i verksamheten som besvarar enkäter. Det finns också en risk för att elevers omdömen påverkas av faktorer som om man fått höga eller låga betyg, eller avsaknad av vissa typer av krav.
Behov, vårdtyngd och socioekonomiska förhållanden kan påverka hur nöjda brukare, vårdnadshavare eller patienter är med välfärden. Exempelvis är äldre som uppfattar sin egen hälsa som svag mindre benägna att vara nöjda med den omsorg som de får och vice versa. Många brukare är också i en beroendeställning till den personal som utför tjänsterna, vilket kan göra det svårt att uttrycka missnöje.
Att använda brukarundersökningar för att mäta skillnader i kundnöjdhet mellan offentligt och privat utförda tjänster är inte heller oproblematiskt. Skillnader i utfallet av kan bero på att brukarnas förväntningar skiljer sig. Brukare av privata tjänster har troligtvis oftare gjort ett aktivt val och skulle möjligtvis därför vilja legitimera detta val genom att säga sig vara nöjda.
Tillit till personalen ger högre kvalitet
Mätning, uppföljning och kontroll utgör i många fall en belastning på välfärdens verksamheter och professioner.
Forskning visar att i verksamheter med hög tillit i arbetsgruppen är både kvaliteten och produktiviteten högre än i motsvarande verksamheter där tilliten är lägre.
Ett exempel är hemtjänsten i Skönsmon i Sundsvall där den tidigare detaljstyrningen av vad personalen skulle göra övergavs. I stället planerar personalen själva sitt arbete, tillsammans med brukarna. Förändringarna har lett till förbättrad omsorgskvalitet, mindre stressad personal, mer nöjda brukare och en mer kostnadseffektiv verksamhet.
Kundval ingen garanti för kvalitet
Inom välfärden styrs i ganska hög grad fördelningen av resurser till privata aktörer genom valfrihetssystem. Enligt teorin ska verksamheter som håller låg kvalitet väljas bort och därmed slås ut. Kvar blir då verksamheter med god kvalitet. Enligt teorin gör också individer i valfrihetssystem rationella val, skriver utredningen.
Men i verkligheten är det mer komplicerat. Flera faktorer avgör hur väl en person klarar av att göra välinformerade val. Det handlar om sociala resurser, utbildningsnivå, fysiska förutsättningar och komplexiteten i den tjänst som valet avser. Såväl svensk som internationell forskning visar att möjligheten att göra välinformerade val är ett betydande problem inom valfrihetssystemen.
Utredningen visar att från flera av välfärdsområden används omval i liten utsträckning men det finns en tydlig social variation i valbeteendet där rikare personer med starkare socioekonomisk bakgrund väljer oftare än fattigare ställning.
Möjligheten att välja begränsas också av olika praktiska, logistiska och ekonomiska faktorer, vilket innebär att aktörer som erbjuder mindre bra kvalitet kan ha lika många brukare som verksamheter som har en mycket god kvalitet.
Det är heller inte självklart att upplevd kundnytta i valögonblicket är samma sak som nytta för individen ur ett längre och bredare perspektiv, eller för samhället och de övergripande målen med verksamheten. En elev kan tillfälligt vara nöjd med en skola med stor betygsinflation, men det är inte samma sak som att det gynnar eleven, eller samhället på längre sikt, att eleven får betyg som inte motsvarar de verkliga kunskaperna.
Kvalitetskrav inget alternativ till vinstreglering
Som beskrivits är det svårt att formulera kvalitetskrav som fångar in de mångdimensionella aspekterna av det som utgör kvalitet i välfärden. Om syftet med kraven dessutom ska vara att garantera att resurserna verkligen används i verksamheten blir problemen än mer omfattande.
Utredningen anser att kvalitetskrav bör kunna anpassas till förhållanden i det enskilda fallet och till lokala förhållanden. Det är därför svårt att nationellt standardisera och uttömmande ange vad som ska anses ingå i en god kvalitet inom varje verksamhet.
I motsats till vinstreglering som innebär relativt begränsade krav på företag att rapportera in ekonomisk information, skulle utökade och detaljerade kvalitetskrav komma att belasta personalen med omfattande krav på uppföljning som skulle ta tid från deras huvudsakliga arbetsuppgifter. Detta skulle riskera att bara leda till mer byråkrati och inte en bättre fungerande verksamhet.
I en välfärd där vinstincitamenten får en mindre roll finns också förutsättningar för att ge professionerna och personalen utrymme att prioritera utifrån mer verksamhetsrelevanta mål. Utredningen anser att kvaliteter som jämlikhet och fördelning efter behov därmed kan påverkas positivt av en vinstreglering.
Nu återstår det att se hur vinstfrågan kommer att hanteras mellan regering, riksdag och i det politiska spelet där partierna funderar på hur maximal röstmaximering kan uppnås.
Tommy Jansson
